Αίτηση Χορήγησης Πιστοποιητικού/Βεβαίωσης

Επώνυμο *
Όνομα *
Πατρώνυμο *
Ημερομηνία Γέννησης *
ΑΜΚΑ *
ΑΦΜ *
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας *
Ημερομηνία Έκδοσης Δ.Τ. *
Εκδούσα Αρχή Δ.Τ. *
Διεύθυνση *
Τηλέφωνο *
Φαξ
Email *
Είδος Πιστοποιητικού/Βεβαίωσης *
Τρόπος Παραλαβής *
Παραλαβή μέσω EmailΠαραλαβή μέσω ΦαξΔημοτικό Κατάστημα ΙάσμουΔημοτικό Κατάστημα ΣώστουΔημοτικό Κατάστημα ΑμαξάδωνΠαράδοση Κατ' Οίκον (Ισχύει μόνο για ηλικιωμένους και ευπαθείς ομάδες)
Μήνυμα προς το αρμόδιο τμήμα του Δήμου Ιάσμου
Τα πεδία με αστερίσκο (*) πρέπει να συμπληρωθούν υποχρεωτικά.